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第6节 肘关节损伤（第10页）

在全部年龄组的桡骨近端损伤中，儿童桡骨头和桡骨颈骨折占14%～20%。

桡骨近端骨折的发病年龄为4～14岁，平均为9～10岁，其中桡骨颈骨折平均年龄9.3～9.8岁，而桡骨头骨折平均年龄12.6～14岁。

男女发病率基本相同，但此种损伤似乎在女孩比男孩平均要早2年发生。

（一）解剖

胚胎发育过程中，受孕9周桡骨头与桡骨颈即清晰可辨，4岁时桡骨头和桡骨颈外形已与成人相同。

5岁时桡骨近端出现小扁平状二次骨化中心。

骨化形式可有变异，初始时可呈小球状或分为双骺，双骺核易被误诊为骨折。

骨骺未骨化时，正位X线片上，桡骨近侧干骺端外缘向远侧倾斜，给人以桡骨颈发生成角畸形的假象。

桡骨头或桡骨颈无韧带直接附着。

桡侧副韧带附于环状韧带上，而后者起于尺骨桡侧缘。

关节囊起于桡骨近13，此处关节囊从环状韧带下方向远端突出，形成囊状隐窝，因此仅桡骨颈的一小部分位于关节囊内。

因大部分桡骨颈位于关节囊外，故单纯累及桡骨颈的骨折可不产生关节内渗出及积液。

此时脂肪垫征阴性。

上尺桡关节彼此密切配合相容，旋转轴恰位于桡骨颈中央。

任何桡骨头中心与桡骨颈中心的偏移均可改变桡骨头的旋转弧度。

桡骨头相对于桡骨颈发生移位，则桡骨头不再做光滑的圆周旋转，而呈凸轮样转动，近尺桡关节的相容性被破坏，旋前和旋后活动受限。

有人认为移位大于10%即破坏了近尺桡关节的相容性，桡骨头不再做圆周旋转。

（二）损伤机制

1.骨头移位的骨折占桡骨近端骨折的绝大部分。

桡骨头移位使近尺桡关节失去相容性，最终导致功能障碍。

大多数作者认为此种损伤为上肢伸展肘关节伸直位摔倒所致。

受伤时前臂外翻，此外翻应力挤压肱桡关节，因桡骨头大部分为软骨，故应力传至相对薄弱的骺板或桡骨颈干骺端而发生骨折。

其特点为桡骨头相对于桡骨颈成角畸形。

成角方向因摔倒时前臂位置不同而不同。

Vostal证实在中立位时压力集中于桡骨头颈外侧部分，旋后位压力集中于前侧，而旋前位压力集中于后方。

因外翻应力作用，可伴肘关节其他组织损伤，常见者为尺骨干骺端青枝骨折、肱骨内上髁撕脱骨折、内侧副韧带断裂。

在外翻应力损伤中，骨折远端亦有移位。

当外翻作用较强时，桡骨远折端可交锁于尺骨冠突内侧，使闭合复位几乎不可能成功。

2.桡骨颈移位的骨折较为少见，成角暴力和扭转暴力直接作用于桡骨颈使其骨折移位，而桡骨头仍保持上尺桡关节的相容性。

成角暴力几乎仅见于类似Ⅲ型孟氏骨折者。

扭转暴力损伤似乎多发生于桡骨近侧骨骺尚未骨化的幼儿，此种损伤可能需关节造影或全身麻醉下检查才能确诊，并需与牵拉肘相鉴别。

3.纵向及旋转性反复慢性应力作用于桡骨头或近侧骺板，干扰了桡骨颈或桡骨头的生长。

若骺板前部受损则桡骨颈成角畸形，桡骨头可见类似骨软骨炎的病变。

此类损伤多见于少儿运动员，尤与投掷运动有关。

（三）分类

为便于指导治疗，估计预后，大多数作者根据成角畸形程度将骨折分类。

OBrien依据成角程度分为四型：Ⅰ型成角小于30°；Ⅱ型成角介于30°～60°；Ⅲ型成角大于60°（图18-20）。

完全分离移位的可划分为Ⅳ型。

对累及骺板的骨折常用的为Salter-Harris分型。