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第6节 肘关节损伤（第11页）

图18-20桡骨颈骨折OBrien分类

（四）诊断

诊断中应详细全面检查，勿遗漏伴发损伤如内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位、桡骨远端骨折、舟骨骨折及神经损伤等。

因损伤暴力大小不同，初始症状可能并不严重，患儿伤后数天才就医。

肿胀及疼痛多由于关节内出血扩张所致，此过程一般需数小时，疼痛一般局限于桡骨头或桡骨颈，旋转前臂比屈伸肘更能加重疼痛。

在幼儿可能腕痛为主要症状，此可能为桡骨相对短缩及远尺桡关节功能障碍所致，压迫桡骨近端可加重腕区疼痛。

儿童肘关节的6个二次骨化中心的相继出现有很大变异，有时单纯依赖平片诊断困难。

虽大多数正侧位片即可看到骨折，但有些病例需充分旋转前臂才能确诊。

当怀疑桡骨头骨骺损伤时，应拍健侧片对比除外为2个骨化中心的可能。

对临床怀疑有桡骨颈骨折时需详细检查，肘关节内外应力摄片、关节造影、断层摄片及切线位片、CT、MRI均有助于诊断。

对桡骨近端骨骺尚未骨化的患儿，有人认为B超为经济、简便、无创且有效的确诊手段。

（五）治疗

选择恰当的治疗方案依赖于许多因素，包括移位的类型和程度，伴发的损伤，患儿年龄及受伤至就诊的间隔时间。

1.纯石膏托或夹板外固定

小年龄患儿、成角小于30°者一般不致畸形和运动丧失，对于骨成熟患儿15°为可接受角度。

2.闭合手法整复

对于成角大于30°者应手法整复。

成角小于60°者闭合复位多可获满意疗效。

多数作者采用Patterson法于肘关节伸直位下闭合复位。

亦有采用肘关节屈曲、前臂旋前位整复（Israeli法）。

整复后肘关节屈曲90°，前臂轻度旋前位固定。

依初始移位程度及复位后稳定程度不同，伤后10～14天逐渐开始主动活动。

3.经皮钢针撬拨复位

1969年，Feray描述了经皮钢针撬拨复位，其后出现了许多改进方法，目前于C型臂下经皮钢针撬拨复位已成为治疗中重度桡骨近端骨折的首选方法。

4.髓内穿针闭合复位

1980年，Metaizeau提出从桡骨远侧干骺端髓内穿针整复中重度倾斜的桡骨颈骨折，其后有人将此技术应用于临床并取得较好疗效，此法复位同时可起固定作用，且并发症较少。

5.切开复位

是否行切开复位的关键在于手术治疗后能否产生比闭合整复更好的疗效。

临床上对成角不超过40°，无侧方移位，临床检查旋前和旋后分别有50°～60°活动范围者可不手术切开复位。

手术切开复位仅适用于完全移位的骨折及经各种方法复位失败的骨折。

一旦确定需要手术治疗，应尽早开始。

对超过4天的骨折应用其他方法失败，前臂无旋转活动者仍可手术切开复位，但术后发生骨化性肌炎及尺桡骨近端骨性连接的危险性增加。

术中复位后骨块稳定者，修补环状韧带不用内固定；若骨块不稳定则由远及近斜行穿针固定，或髓内穿针固定。

应避免应用经肱骨小头克氏针内固定。

对于累及关节面的桡骨头骨骺骨折一般需早期切开复位。

若骨块小可去除，稳定者可不用内固定，不稳定者应用克氏针、细钉或可吸收钉固定，但此类损伤通常预后差。

6.桡骨头切除术

20世纪20年代和30年代曾流行桡骨头切除术，但可后遗肘外翻、腕关节桡偏及功能障碍。

目前认为对骨骺未成熟者应避免桡骨头切除术。