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第4节 脑瘫（第11页）

随着生长发育，股骨颈发生髋内翻和前倾角加大。

髋臼发育不良，髋关节半脱位甚至脱位。

髋关节的内收畸形是由髋关节内收肌群（内收长肌和内收短肌、内收大肌和耻骨肌）、股薄肌和内侧腘绳肌（半腱肌和半膜肌）的痉挛和挛缩所致。

区分髋关节的外展受限是由于内收肌力量过强，还是由于股薄肌和内侧腘绳肌颇为重要。

这可借伸直膝关节和屈曲90°放松股薄肌、内侧腘绳肌的两种情况下，被动外展髋关节加以鉴别。

检查时还应注意两侧外展受限的程度是否对称。

为了进一步测定股薄肌挛缩的程度（产生髋关节内收畸形的主要原因之一），可让患儿俯卧，双髋关节做最大限度的外展并屈膝90°，如有股薄肌短缩，在伸直膝关节的同时髋关节也自动内收。

髋内收的度数应予记录。

患儿直立时双髋内收、下肢交叉的姿态常描写为剪刀畸形。

髋关节屈曲畸形的主要原因是髂腰肌和股直肌痉挛和挛缩。

可利用Thomas试验以及伸直再屈曲膝关节加以区别。

如原因在股直肌，屈膝时屈髋畸形加重；反之，如原因在髂腰肌，变化膝关节对髋关节挛缩的程度没有影响。

检查髂腰肌和股直肌附着点有无肌紧张也有助于诊断。

髂腰肌常为屈髋畸形的主要原因。

其他肌肉的痉挛在站立姿势也可导致屈髋挛缩，如阔筋膜张肌，缝匠肌（可屈髋90°），耻骨肌，内收长、短肌（可从过伸位屈髋到50°），内收肌（可从过伸位屈髋到20°）和股薄肌（屈髋到30°）。

站立和行走中的屈髋姿势可继发于屈膝畸形或踝关节的马蹄畸形，还可能因维持平衡不好而屈膝、屈髋以降低重心。

髋关节的内旋畸形常合并髋内收挛缩，主要原因是髋关节的内旋肌如阔筋膜张肌、臀小肌以及臀中肌的前半部痉挛和肌肉静止性挛缩。

屈髋后内收肌即成为内旋肌。

随生长发育，股骨颈的前倾角加大，导致髋关节结构上的内旋畸形。

大脑性瘫痪患儿如有髋外展明显受限，Galleazzi征阳性，大粗隆突出和大腿皮纹不对称时，应考虑有髋关节脱位。

这种情况常发生于痉挛性大脑性瘫痪，是内收肌切腱术、髂腰肌延长术和闭孔神经前支切断术的手术指征（闭孔神经切断术日后可致内收肌失神经营养而纤维化，使内收畸形复发，故多不主张行此手术）。

保守疗法为每日数次牵拉髋内收肌、屈肌和内旋肌。

个别病例用夜间支架保持髋关节外展、外旋和伸直位。

若患儿坐位平衡好，上下肢有协调动作，手部功能良好且可以运用双拐时，应尽快考虑手术矫正下肢畸形。

患儿最好在术前能够负重并已学会走路。

常做的手术是内收肌切腱术和跟腱滑动延长术。

做内收肌切腱术时，处理小粗隆和髂腰肌腱也非常方便。

屈髋挛缩达到25°～30°时，主张在做内收肌切腱术时，一并行髂腰肌腱的分段延长术。

股直肌骨盆止点痉挛造成屈髋畸形的，可做切腱术。

这种情况多半有膝关节的伸直性痉挛。

髋关节内旋畸形多采用保守疗法和内收肌切腱术。

阔筋膜张肌起点后移可治疗痉挛性脑瘫患儿髋屈曲、内旋畸形。

还可一并将缝匠肌向后转移以增强髋外展和外旋肌力。

股骨颈前倾角加大，患儿到10岁以上适于做旋转截骨术。

合并髋外翻的，同时调整颈干角。

少数并发膝反屈的，可行股骨髁上截骨术。

髋关节丧失内收肌力而产生髋外展的也有功能障碍。

对此，可将腘绳肌的起点移至耻骨支，并将其止点转移至股骨内踝，用以对抗髋外展肌。

内收肌切腱术后，要以双侧长腿髋人字石膏固定，以防止骨盆倾斜。

（三）膝关节畸形