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第4节 脑瘫（第7页）

解剖

闭孔神经系腰丛分支，起于第2～4腰神经根的前支。

从骨盆内穿出闭孔至大腿根部分前、后两支：①前支：离开骨盆后位于闭孔外肌前面，支配内收短肌；②后支：穿过闭孔外肌后下行于短收肌深面，支配大收肌、短收肌，且有分支支配膝关节（图13-3）。

图13-3闭孔神经支分布示意图

麻醉

硬膜外腔神经阻滞或局部麻醉。

体位

仰卧位，患侧髋关节外展、外旋位。

操作步骤

在腹股沟韧带内下方，长收肌腱外缘做长约5cm的直切口。

切开皮肤、皮下组织、将长收肌与耻骨肌向两侧牵开，即可见位于短收肌表面的闭孔神经前支。

游离并用一橡皮片将神经轻轻提起，追踪该神经进入长收肌、股薄肌及短收肌的肌门，然后按SPR的方法进行肌电刺激，分别对上述三肌阈值较低的神经肌支，选择性地切除一段。

术中确认长收肌腱紧张时，可切断其腱性部分，但保留肌肉的完整性。

检查切口内无出血及异物后按层缝合。

术后处理

双下肢皮牵引两周后，进行康复训练。

（2）选择性胫神经肌支切断术：下肢痉挛性脑瘫通常是多块肌肉受累，如内收肌肌张力增高者，常伴小腿三头肌痉挛、踝阵挛。

近年来，有学者发现脑瘫患儿出现足下垂时，如行跟腱延长同时行腓肠肌或比目鱼肌神经支切断术容易出现仰趾跟行足或畸形复发。

治疗方案

腓肠肌痉挛者分别做选择性切断腓肠肌内、外侧头的神经肌支；比目鱼肌痉挛者选择性切断支配该肌的神经分支；腓肠肌与比目鱼肌皆痉挛者对两肌的神经肌支逐一行选择性切断。

麻醉

硬膜外腔神经阻滞麻醉，或全身麻醉。

体位

俯卧位或侧俯卧位。

操作步骤

在腘窝部做横切口或直切口（做腓肠肌神经肌支切断选用横切口，切断比目鱼肌神经肌支以直切口为宜）。

切开皮肤、皮下组织，分离腘窝脂肪组织后即可见胫神经及其分支。

在腓肠内侧皮神经下方为腓肠肌内侧头的神经肌支，术中应追寻肌支进入肌门，用显微小钩将二级分支钩起，行肌电刺激，选择阈值低者予切断并切除约1.5cm。

接着按上述方法在肌门处选择性切断腓肠肌外侧头的二级神经肌支。

比目鱼肌神经肌支在腘窝下端，由胫神经外侧发出。

术中应充分显露并确认神经支进入比目鱼肌肌门后再行分离，因二级分支较细小，尽量减少对神经牵拉，以免造成神经损伤。

切断方法与切除长度同上。

二、单侧双肢瘫（偏瘫）

（一）临床表现

轻重不一，轻的可使家长不能注意到相关的神经问题。

挛缩多在肢体远端明显，典型畸形包括足下垂，足内、外翻，肘、腕和手指屈曲以及拇指内收。

肢体近端关节受累的较少。

脊柱侧弯不常见。

肢体短缩轻，多与疾病的严重程度相当。

功能一般尚可，也与疾病的轻重程度成正比。