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第六节 局部抗凝法（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第六节

局部抗凝法

一、局部肝素化

在临床上对存在活动性出血或有高出血风险的患者进行CRRT治疗时可采用局部肝素化抗凝。

它的作用机制是将肝素从体外循环的动脉端持续输入，同时在循环的静脉端加入鱼精蛋白来中和肝素，从而保证滤器和管路的良好抗凝，并避免肝素的全身抗凝效果，减少出血的发生。

通常起始比例为100IU肝素∶1mg鱼精蛋白，并根据体外循环和患者体内的APTT值来调整肝素和鱼精蛋白的用量，以维持体内的APTT值在正常范围，体外循环的APTT值为正常值的2倍。

虽然一些小样本的临床试验证明了局部肝素化抗凝在CRRT中的可行性和安全性，但在滤器寿命的延长上却结论不一。

由于局部肝素化抗凝操作复杂，需要不断监测体内和循环的APTT值来调整药物用量，以及可能出现的反跳现象和鱼精蛋白的一些副作用，如过敏反应、低血压、心脏抑制和白细胞减少等，限制了其在临床的应用。

另外一些局部肝素化的方法如采用固定有鱼精蛋白或肝素酶-I的滤器，或者在静脉回路中使用肝素去除装置等，其临床使用的有效性和安全性有待进一步研究。

二、局部枸橼酸抗凝

枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼、肌肉、血液等中，可与钙离子络合为枸橼酸钙，主要经肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和离子钙。

枸橼酸在血液中正常浓度为0.07～0.14mmolL，抗凝的理想浓度通常为3～4mmolL。

枸橼酸随静脉端回输后血液浓度会增加。

枸橼酸蓄积可导致低钙血症、代谢性酸中毒，大量代谢后亦可继发碱中毒。

由于临床上尚未常规开展枸橼酸浓度测定，实际操作中常通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。

滤器后离子钙浓度反映抗凝的充分性，应综合协调枸橼酸及血流量，使滤器后离子钙浓度在0.25～0.35mmolL之间。

外周血离子钙浓度反映抗凝的安全性，用于评估低钙血症和枸橼酸蓄积，故最好应维持于生理浓度（1.0～1.2mmolL）。

需要认识到，外周血离子钙的减少不仅可由枸橼酸钙蓄积引起，还可继发于静脉端补钙不足。

这两种情况需加以鉴别：补钙不足常表现为单纯的低钙血症，而枸橼酸蓄积会同时伴有代谢性酸中毒。

另据报道，血清总钙-离子钙比值（totalcalcium-ionizedcalciumratio）是反映枸橼酸浓度的有效指标，当比值>2.5应警惕枸橼酸中毒。

枸橼酸代谢属需氧过程，当患者存在肝功能异常、组织低灌注、乳酸中毒等时，枸橼酸代谢能力下降而易于蓄积，此时应慎用枸橼酸抗凝。

CRRT干预的患者往往病情危重、出血风险大，常不宜采取系统抗凝，因此肝素和低分子肝素的应用受到一定限制。

枸橼酸作为一种局部抗凝剂，出血风险低，无过敏及肝素相关性血小板减少症等反应，并可降低氧化应激水平、延长滤器管路寿命。

总体而言，现有研究认为枸橼酸在滤器回路寿命、出血风险、维持滤器功能等方面优于肝素、低分子肝素以及肝素透析膜。

在一项多中心、随机对照实验中，Hetzel等人将174例患者随机分为枸橼酸及肝素抗凝组，在3天的持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗中，枸橼酸组平均滤器寿命长于肝素组（37.5vs.26.1小时，P

在另一项单中心、前瞻性随机对照实验中，200名接受CVVH治疗的患者随机分为枸橼酸组（97例）和低分子肝素组（103例），结果显示枸橼酸抗凝可显著降低患者死亡率（P=0.02）和代谢性碱中毒发生率（P=0.001），两组间出血事件、输血量、滤器寿命等指标均类似（P=0.08、0.31、0.68）。

Tiranathanagul等最近的一项小样本量（n=20）随机对照研究认为，枸橼酸抗凝除可增加管路寿命外（P

使用枸橼酸的最大风险在于枸橼酸蓄积后的电解质及酸碱失衡。